Abbiamo messo alla prova ChatGPT (CGPT) su un caso clinico reale, piuttosto complesso Collecchia G, De Gobbi R, Fassina R, Ressa G, R. L. Rossi: La Diagnosi Ritrovata Il Pensiero Scientifico Ed. Roma 2021. Riportiamo fedelmente il colloquio.

Giovanni è il classico anziano il cui stato di salute ti fa dire “ci metterei la firma”. Ha 75 anni, insegnante in pensione, unico problema negli ultimi 10 anni la rottura del tendine del bicipite brachiale per cui da allora il MMG lo chiama scherzosamente “Braccio di Ferro”. “Non se l’è rotto certamente per gli sforzi, semmai per l’atrofia da non uso!” gli aveva detto subito dopo l’accaduto.

Mi dispiace sentire che Giovanni ha avuto problemi di salute negli ultimi anni. La rottura del tendine del bicipite brachiale può essere un evento doloroso e limitante. È interessante notare che il Medico di Famiglia lo chiami "Braccio di Ferro" in modo scherzoso, probabilmente a causa del suo senso dell'umorismo. Quando si verifica la rottura del tendine del bicipite brachiale, di solito è a causa di una lesione traumatica o di un indebolimento del tendine stesso nel tempo. L'atrofia da non uso, come menzionato dal Medico di Famiglia, potrebbe essere un fattore che ha contribuito alla rottura.

Quando un muscolo non viene utilizzato regolarmente o viene immobilizzato per un periodo di tempo prolungato, può verificarsi l'atrofia, ossia la perdita di massa muscolare e la diminuzione della forza. Potrebbe essere importante per Giovanni cercare un trattamento adeguato per la rottura del tendine del bicipite brachiale, come la fisioterapia o, in casi gravi, l'intervento chirurgico. La fisioterapia può aiutare a rafforzare i muscoli circostanti e a ripristinare la gamma di movimento dell'arto interessato. È sempre consigliabile consultare un medico specialista per valutare l'estensione del danno e stabilire il percorso di cura più adatto al caso specifico di Giovanni. Spero che possa trovare il supporto necessario per affrontare questa condizione e migliorare la sua salute generale.

Giovanni non ha voglia di scherzare. Viene in studio perché da alcuni giorni riferisce la comparsa di palpitazioni e affanno per minimi sforzi. L’esame obiettivo evidenzia qualche rumore da stasi alle basi ed un lieve edema pretibiale bilaterale. L’ECG dimostra un ritmo sinusale tachicardico, per il resto nei limiti. Pressione arteriosa normale. La diagnosi sembra di scompenso cardiaco, pertanto viene richiesto un ecocardiogramma per definire l’eziologia. Intanto il medico prescrive un diuretico e un ACE-inibitore, raccomandando il controllo del peso e della pressione. Gli ultimi esami del sangue erano normali, compresi elettroliti e creatinina.

Mi scuso se ho interpretato male la situazione di Giovanni. È importante prendere sul serio i sintomi che sta sperimentando, come le palpitazioni e l'affanno per minimi sforzi, e indagare sulla causa sottostante. Dai risultati dell'esame obiettivo, sembra che Giovanni presenti segni di scompenso cardiaco, come i rumori da stasi alle basi e l'edema pretibiale bilaterale. L'ECG ha mostrato un ritmo sinusale tachicardico, il che suggerisce un aumento della frequenza cardiaca. È positivo che la sua pressione arteriosa sia nella norma. La diagnosi provvisoria di scompenso cardiaco è ragionevole in base ai sintomi e ai segni clinici riscontrati.

L'ecocardiogramma sarà utile per determinare l'eziologia dello scompenso cardiaco, cioè la causa sottostante. Nel frattempo, il medico ha prescritto un diuretico e un ACE-inibitore a Giovanni. Il diuretico aiuterà ad eliminare l'eccesso di fluidi dal corpo, riducendo così l'edema, mentre l'ACE-inibitore aiuterà a ridurre il carico di lavoro del cuore e a migliorare la funzione cardiaca. È importante che Giovanni controlli regolarmente il suo peso e la sua pressione arteriosa, in quanto ciò può fornire indicazioni sull'efficacia del trattamento e sulla gestione dei fluidi. È incoraggiante che gli ultimi esami del sangue, compresi gli elettroliti e la creatinina, siano risultati normali.

Tuttavia, l'ecocardiogramma fornirà una valutazione più completa della funzione cardiaca e aiuterà a guidare ulteriori opzioni di trattamento, se necessario. È fondamentale che Giovanni segua attentamente le indicazioni del medico, mantenga il follow-up regolare e segnali eventuali cambiamenti o nuovi sintomi. Il medico sarà in grado di monitorare la sua condizione e apportare eventuali modifiche al piano di trattamento in base ai risultati dell'ecocardiogramma e alla risposta al trattamento attuale.

Giovanni torna dopo pochi giorni; ha fatto l’ecocardiogramma da un amico cardiologo in pensione ed è contento perché sta molto meglio, l’edema si è risolto e anche il respiro va meglio. Dice però che il suo amico gli ha detto che ha il cuore ingrossato, con frazione di eiezione normale, e che quindi è meglio controllare la pressione. “Dottore, io non ho mai avuto la pressione alta! Si ricorda che d’estate mi andava sotto i tacchi?” dice un perplesso Giovanni. Il medico ricorda benissimo e lo stesso ECG, pur poco sensibile al riguardo, non mostra voltaggi aumentati, anzi, riguardando, sono bassi, soprattutto sulle periferiche. Sarà un’ipertensione mascherata, pensa il curante. Un monitoraggio della pressione arteriosa di 24 ore chiarirà tutto.

È positivo sapere che Giovanni si sente meglio dopo aver fatto l'ecocardiogramma e che i sintomi di scompenso cardiaco, come l'edema e il respiro affannoso, si sono risolti. L'informazione fornita dall'amico cardiologo in pensione sul cuore ingrossato con frazione di eiezione normale può essere indicativa di una condizione nota come ipertrofia ventricolare sinistra. L'ipertrofia ventricolare sinistra si riferisce all'ispessimento del muscolo del ventricolo sinistro del cuore. Può essere causata da molteplici fattori, tra cui l'ipertensione arteriosa non controllata.

È possibile che Giovanni abbia sviluppato un'ipertensione mascherata, in cui la pressione arteriosa è elevata ma non viene rilevata in modo evidente durante le misurazioni di routine in studio. Per confermare la presenza di ipertensione arteriosa mascherata e valutare adeguatamente i livelli di pressione arteriosa di Giovanni, il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa per 24 ore è una scelta appropriata. Questo tipo di monitoraggio registra la pressione arteriosa di Giovanni durante tutto il giorno, consentendo una valutazione più accurata dei suoi livelli di pressione arteriosa nel corso delle 24 ore, inclusi i periodi di attività e di riposo. Il medico curante prenderà in considerazione i risultati del monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa insieme alla storia medica e ai dati degli esami precedenti per formulare una diagnosi precisa e stabilire un piano di trattamento appropriato.

È importante tenere sotto controllo la pressione arteriosa per prevenire complicanze future e garantire la salute cardiaca di Giovanni. Raccomando a Giovanni di seguire le istruzioni del medico curante per il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa e di continuare a comunicare qualsiasi sintomo o preoccupazione. La collaborazione con il medico e il monitoraggio regolare sono fondamentali per il benessere e la gestione della salute cardiovascolare.

Giovanni torna dopo 1 mese, il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa per 24 ore, in genere definito, impropriamente, Holter pressorio, è normale. L’amico cardiologo gli ha detto di non preoccuparsi, in fondo sta meglio, il cuore un po’ grosso dopo i 70 anni ci può stare. Il medico non ha voglia di discutere, pensa che il consiglio dell’anziano cardiologo sia abbastanza sensato, sta per andare in ferie, ritiene che la questione per il momento sia gestita bene così. Al ritorno dalla ferie chiede alla sostituta notizie di eventuali casi importanti. La giovane collega riferisce di un caso di pancreatite acuta e di un paziente ricoverato per edema polmonare acuto. “Sai, quello che chiami Braccio di Ferro. Ha avuto una fibrillazione atriale, si è scompensato ed è stato accompagnato al PS. Sospettano una malattia rara, la cardiopatia amiloide da transtiretina”.

Mi dispiace apprendere che Giovanni ha avuto complicazioni durante la mia assenza. La fibrillazione atriale, l'edema polmonare acuto e il sospetto di una cardiopatia amiloide da transtiretina sono situazioni gravi che richiedono attenzione medica tempestiva. La cardiopatia amiloide da transtiretina è una malattia rara in cui una proteina chiamata transtiretina si accumula in vari tessuti, compreso il cuore. Questo accumulo può portare a danni strutturali e funzionali del cuore. La fibrillazione atriale, che è un disturbo del ritmo cardiaco, può essere una complicanza associata alla cardiopatia amiloide. La diagnosi definitiva della cardiopatia amiloide da transtiretina richiede una serie di test specifici, come biopsia, scintigrafia o risonanza magnetica cardiaca.

Tali test sono essenziali per confermare la presenza della malattia e stabilire un piano di trattamento adeguato. È importante che Giovanni riceva un'attenzione medica specializzata per la gestione della sua condizione. La pancreatite acuta e l'edema polmonare acuto sono gravi e richiedono una valutazione e un trattamento appropriati.

Consiglio vivamente di contattare un cardiologo specializzato o un centro specializzato in cardiopatie amiloidi per una consulenza e una gestione mirate della sua situazione. Questa malattia richiede una gestione specifica e potrebbe essere necessario esplorare opzioni di trattamento come terapie farmacologiche o, in alcuni casi, il trapianto cardiaco. Spero sinceramente che Giovanni riceva l'assistenza adeguata e il supporto necessario per affrontare questa situazione complessa. La collaborazione con specialisti e il follow-up regolare sono essenziali per la gestione della sua salute cardiovascolare.

Abbiamo provato a mettere sulla strada CGPT con un’altra tipo di domanda

Un paziente riferisce rottura del tendine del bicipite brachiale, palpitazioni e affanno per minimi sforzi. Quali ipotesi diagnostiche?

Dai sintomi riportati dal paziente, diverse ipotesi diagnostiche possono essere considerate. Tuttavia, è importante sottolineare che solo un medico qualificato può formulare una diagnosi accurata dopo una valutazione completa dei sintomi, una storia medica dettagliata e l'esecuzione di esami diagnostici, se necessario. Ecco alcune possibili ipotesi diagnostiche basate sui sintomi descritti:

  1. Rottura del tendine del bicipite brachiale: La rottura del tendine del bicipite brachiale, come riportato dal paziente, può causare dolore nella zona del braccio superiore e debolezza nel movimento del braccio. Tuttavia, le palpitazioni e l'affanno potrebbero non essere direttamente correlate a questa condizione e potrebbero richiedere ulteriori indagini.

  2. Problemi cardiaci: Le palpitazioni e l'affanno possono essere sintomi di disturbi cardiaci, come aritmie (come la fibrillazione atriale), scompenso cardiaco o cardiopatia ischemica. Sarebbe importante escludere eventuali disturbi cardiaci come possibile causa dei sintomi riportati.

  3. Problemi polmonari: Alcune condizioni polmonari, come l'asma o la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), possono causare affanno e difficoltà respiratoria durante gli sforzi. Queste condizioni possono essere associate a palpitazioni se la funzione polmonare compromessa provoca uno sforzo eccessivo per il cuore.

  4. Problemi legati allo stress o all'ansia: Lo stress e l'ansia possono manifestarsi con sintomi fisici come palpitazioni e affanno. Se non sono presenti segni evidenti di problemi cardiaci o polmonari, il paziente potrebbe essere indirizzato a una valutazione psicologica per valutare il ruolo dello stress o dell'ansia nei suoi sintomi.

  5. Altre condizioni mediche: Ci sono molte altre condizioni mediche che possono causare palpitazioni e affanno, come l'anemia, l'ipertiroidismo o l'ipotiroidismo, l'ipoglicemia, l'ipertensione arteriosa non controllata, l'insufficienza renale e molte altre. Pertanto, queste condizioni dovrebbero essere considerate nella valutazione dei sintomi del paziente.

Raccomando al paziente di consultare un medico per una valutazione accurata e una diagnosi appropriata. Il medico sarà in grado di raccogliere una storia medica completa, eseguire un esame fisico e richiedere gli esami diagnostici necessari per formulare una diagnosi corretta e pianificare un trattamento adeguato.

Riflessioni

ChatGPT può fornire didatticamente una lista di diverse ipotesi diagnostiche, peraltro, senza aiutare molto nella diagnosi differenziale. Ciò non stupisce perché è un ambito nel quale i medici sono veramente esperti e apportano il massimo valore. Quando si aggiunge il segno che il medico osserva (o avrebbe dovuto osservare) la IA restringe/raffina le possibilità diagnostiche ma non arriva ad una soluzione definitiva. ChatGPT ragiona “artificialmente” partendo da valori quantitativi, mentre in medicina i dati osservati assumono significato diverso in funzione del contesto clinico, delle loro caratteristiche, della cronologia di comparsa, della frequenza nella malattia ipotizzabile. Di fronte a sintomi-segni aspecifici e poco definiti, l’algoritmo tende a proporre una grande quantità di esami ed accertamenti, una sorta di “rete a strascico” che, utile ai fini di trovare la diagnosi corretta, non tiene conto dell’appropriatezza delle richieste.

L’IA lavora in maniera efficace in situazioni che favoriscono l’approccio statistico, ma non può accedere ai dati non verbali e para-verbali del colloquio con il paziente. Invece, soprattutto nelle fasi iniziali della cura, il curante dispone di informazioni spesso indistinte, dove prevalgono elementi soggettivi e sono necessarie qualità tacite, come intuizione, occhio clinico, empatia per interpretare il volto del paziente, il suo modo di parlare, i silenzi significativi, la postura, le incertezze, la sequenza espositiva, il detto e il non detto, la sofferenza,la ricchezza e le sfumature che servono a ‘profilare’ correttamente il paziente e che invece possono rappresentare un bias (di profilazione) per l’IA.

Ciò che ancora distingue il ragionamento del medico dalle procedure dell’IA si colloca proprio nell’ambito della condivisione di valori, credenze e cultura, nel valore aggiunto della conoscenza continuativa dei pazienti, nella possibilità di ‘vedere e toccare’ i corpi che cura. I modelli generativi imparano dai dati di testo e (per ora ?) non hanno modo di interagire con mondo fisico. Manca il cosiddetto “grounding”, il “mettere i piedi per terra”, l’acquisizione del senso della realtà circostante e della socialità che gli umani imparano già poco dopo la nascita, la capacità di collegare i simboli agli oggetti o ai concetti del mondo reale per capire il contesto e il significato dei simboli che stanno manipolando. Il ragionamento del medico, che tiene conto di tutto quel “sapere di sfondo” di cui parla Popper, è pertanto ancora indispensabile nel processo diagnostico-terapeutico.

Lo stesso CGPT raccomanda al paziente di consultare un medico per una valutazione accurata e una diagnosi appropriata e riconosce che solo il medico sarà in grado di raccogliere una storia clinica completa, eseguire un esame fisico e richiedere gli esami diagnostici necessari per formulare una diagnosi corretta e pianificare un trattamento adeguato.