Le microbe n’est rien, c’est le terrain qui est tout.

È la confessione finale di Louis Pasteur padre riconosciuto della microbiologia moderna, tentativo estremo di farsi perdonare una vita intera spesa a predicare il contrario prevaricando il mite Antoine Béchamp e il suo pleomorfismo pur di magnificare la teoria microbica foriera di onori e carriera. Sessant’anni dopo anche Günther Enderlein elaborando la ciclogenìa si schierò sostenendo che i batteri mutano secondo i cambiamenti del terreno circostante e che essi non sono la causa ma piuttosto il risultato della patologia. Le moderne acquisizioni sulle trans-kingdom interactions completano il quadro equiparando i regni animale, vegetale e minerale e oggettivando condizionamenti reciproci tra microbi, funghi, virus e metalli.

L’autorevolezza della frase iniziale irretisce chi è stato colpito duramente dal COVID-19. Gongolano invece medici e pazienti che preconizzano l’equilibrio generale di tutti gli organi, del mente-corpo, unico carburante di un sistema immunitario efficiente nel fronteggiare quella sfida fino a vincerla. L’odontoiatria non smentisce, anzi, parte dalla bocca il cambiamento di paradigma che investe tutta la medicina arrivando fino al Coronavirus.

Sono un dentista e dentistico vorrebbe essere questo articolo. Tuttavia, ottemperando alla natura stessa dell’odontoiatria così straripante da non poterla contenere nel ristretto ambito delle competenze a lei assegnate dalle convenzioni correnti, alcune discipline odontoiatriche seppur in ambito convenzionale e allopatico si sono già guadagnate una prospettiva sistemica avallando i canoni olistici con cui le interpreto.

Parodontologia

Entusiasma ripercorrere il cammino prodigioso compiuto dalla parodontologia e destreggiarsi nei virtuosismi concettuali che l’hanno ispirato. La parodontologia studia le malattie delle gengive e dei tessuti di sostegno del dente. Essa ha sempre rivendicato a sé il ruolo di comparto odontoiatrico accreditato del più elevato spessore scientifico. Per raggiungere e mantenere questo status non si è sottratta al confronto e al giudizio di discipline mediche di base esterne all'odontoiatria stessa.

Primo passo: la microbiologia diventa odontoiatrica

L’identificazione dei microbi gengivali ha generato il modello interpretativo patogeno microbo-centrico e tartaro-centrico della parodontopatia fornendo una giustificazione scientifica a:

  • denominare placca batterica il biofilm dentale;
  • rimuovere meccanicamente tale agglomerato con manovre quotidiane di spazzolamento dei denti eseguite a domicilio dal paziente;
  • rimuovere il tartaro con sedute periodiche di igiene professionale eseguite nell’ambulatorio odontoiatrico, indicazione ritenuta così strategica da meritare la creazione di un’apposita figura professionale, l’igienista dentale, alla cui formazione accademica è stato dedicato uno specifico corso di laurea;
  • prescrivere sciacqui con antibatterici e antisettici locali;
  • analizzare nel laboratorio di microbiologia i prelievi raccolti nella tasca gengivale;
  • prescrivere antibiotici sistemici adeguati.

Pur superato o riduttivo che sia tale scenario, per giunta abitualmente disatteso, qualificherei i dentisti che lo prendano in considerazione come meno superficiali degli altri colleghi. La parodontologia più avanzata è pur sempre partita da lì.

Secondo passo: la parodontopatia è correlata all’intestino

La parodontologia ha recepito l’uso dei probiotici non solo come ripristino della flora batterica distrutta dalle terapie antibiotiche sistemiche ma come farmaci elettivi per disbiosi, microbioma e mucosa gastro-enterica di cui gengiva e parodonto sono funzionalmente, embriologicamente e istologicamente parte integrante.

Terzo passo: il modello immunopatogeno sostituisce il modello patogeno in parodontologia

L’infiammazione diventa la discriminante patogenetica che scatena la distruzione connettivale e ossea del parodonto relativizzando l’azione dei batteri relegati al mero ruolo di trigger. Sono le citochine proinfiammatorie TNF-α, interleukin-1β e interleukin-6 a far aumentare le matrix metallo proteinase 8 enzimi equivalenti a forbicine che tagliano il collagene invero al machete che pilota l’infiammazione nella giungla del tessuto connettivo, distruggendolo. La loro misurazione nella tasca gengivale è assurta ad elemento predittivo della progressione della malattia. È poi emerso il ruolo chiave della calprotectina e il poterla misurare con maggiore precisione rispetto alle MMP8 l’ha eletta nuovo riferimento. Capire il ruolo dei Th17 e dell’interleukin-17 da questi prodotta sarà un ulteriore avanzamento. Queste acquisizioni hanno consentito di canonizzare le seguenti quattro correlazioni sistemiche della parodontopatia, tutte contraddistinte da patogenesi infiammatoria:

  • diabete;
  • aterogenesi e malattie cardiovascolari;
  • parto pre-termine e basso peso del neonato;
  • artrite reumatoide da lisi del collagene articolare con danno tissutale.

Implantologia

Parimenti a microbi e Coronavirus l’impianto dentale endosseo in titanio è una variabile esterna di per sé altamente invasiva, potenzialmente tollerata tranne in determinate situazioni. A stupire non sono i progressi tecnici e tecnologici dell’implantologia ma le similitudini con la parodontologia.

Periimplantite

Comincia qui il parallelo con la malattia parodontale. Il modello patogeno non va oltre i microbi e la tipologia di superficie implantare nel circoscrivere le cause della periimplantite. La scoperta che il debridement del titanio è fagocitato dai macrofagi esattamente come i batteri parodontali e che i meccanismi cellulari a valle dei macrofagi sono i medesimi consente di classificare anche il titanio come trigger e di estendere all’implantologia il modello immunopatogeno parodontale. La risposta immunitaria indotta dal titanio è raramente di tipo allergico, usualmente è di tipo infiammatorio non specifico, oggi quantificabile grazie al Titan Stimulation Test messo a punto dall’Institut für Medizinische Diagnostik Berlin. Oltre alla periimplantite questa risposta è un fattore predittivo del rischio di perdita dell’impianto stesso.

Parodontopatia da titanio

Un vero e proprio cortocircuito, sembra paradossale. È risaputo che la vicinanza di una tasca parodontale può compromettere un impianto. L’acquisizione nuova è, all’opposto, che un impianto può compromettere il parodonto degli elementi dentari naturali.

Conseguenze sistemiche

Oltre alle conseguenze locali, l’altra novità è che anche le ricadute sistemiche dell’implantologia sono sovrapponibili a quelle della parodontopatia viste sopra. Due gli sbocchi. Da una parte, così come spazzoliamo i denti, rimuoviamo il tartaro e assumiamo antibiotici, il modello patogeno imporrebbe la rimozione dell’impianto non tollerato come unica alternativa praticabile dal dentista convenzionale. L’altra soluzione è ampliare la finestra di tolleranza cioè migliorare il terreno ricomprendendo elementi non self altrimenti ingestibili. È questa la via aperta dall’Istituto di Medicina Olistica del dr. Roberto Fagioli rispettando questo protocollo:

  • formulare una diagnosi predittiva, preventiva e personalizzata sull’accettabilità degli impianti da parte del paziente;
  • selezionare impianti tollerati;
  • riequilibrare il paziente prima di inserirli nell’osso;
  • privilegiare metodiche di inserimento finalizzate non solo alla stabilizzazione clinica o al carico protesico ma anche alla sostenibilità immunologica;
  • continuare a monitorare il paziente nel corso della vita intercettando sovraccarichi stressogeni sopravvenuti successivamente che ne riducono la finestra di tolleranza;
  • curare tali squilibri che avranno reso impianti e altri materiali non più sostenibili onde evitare di doverli rimuovere.

Osteoimmunologia

L’implantologia può innescare o aggravare la silent inflammation nelle cavitazioni delle ossa mascellari. In questo caso i livelli delle citochine infiammatorie sono bassi ma sono sovraespressi i RANTES/CCL5.

Coronavirus

Trigger significa grilletto, nell’immaginario collettivo quello di una pistola premuto da chi spara, con effetti drammatici se l’arma è carica. L’abbiamo constatato con il SARS-CoV-2. Innocuo per la stragrande maggioranza della popolazione che può esserne addirittura portatrice sana, i cosiddetti asintomatici, non lo è se il soggetto contagiato è immunodepresso oppure facilitato a scatenare reazioni eccessive come tempesta citochinica e Coagulazione Intravasale Disseminata. Il precedente SARS-CoV è stato dimostrato capace di infettare ed attivare i macrofagi con conseguente secrezione delle medesime citochine infiammatorie TNF-α, interleukin-1β e interleukin-6 viste per il parodonto e per il titanio. Reciprocamente il sovraccarico di virus, miceti e batteri satura il terreno impedendogli di includere in modo pacifico altri elementi esterni come i metalli odontoiatrici o ortopedici trasformandoli in trigger. Il terreno è favorevole quando la risposta è fisiologica. Essa viene alterata da uno stato infiammatorio preesistente che carica il sistema immunitario come una molla pronta a scattare appena stuzzicata. L’infiammazione, e non il virus, è l’epidemia del ventunesimo secolo.

Predisposizione genetica all’infiammazione

Polimorfismi del Singolo Nucleotide modificano sia i geni che codificano ed esprimono le citochine infiammatorie sia quelli dei Treg e dell’interleukin-10 da essi prodotta, una sorta di contraerea. Ne risulta alterato il fisiologico bilanciamento dell’infiammazione predisponendo alla sua cronicizzazione oppure ad una risposta esagerata. Non sappiamo se sono congeniti o acquisiti né conosciamo la loro reversibilità. Non esonerano comunque dall’imperativo morale di riequilibrare sempre l’inflammosoma, considerato terreno anche per loro.

Profilassi dettata dal modello patogeno

Se i nemici sono quelli descritti, bisogna stare alla larga dai trigger. Ne deriva l’equipollenza tra queste precauzioni:

  • mascherina e distanziamento sociale, trigger virale;
  • manovre igiene orale e ablazione tartaro, trigger microbico;
  • rimozione materiali dentali non tollerati, trigger tossico.

Profilassi dettata dal modello olistico

Accattivante perché strategicamente diversa è la condotta finalizzata ad incrementare la resilienza dell’organismo ampliando la cosiddetta finestra di tolleranza attraverso un’ecologia alimentare e comportamentale. È il compito di una medicina più avanzata ed evoluta che chiamiamo olistica e di un’odontoiatria non separata da tutto il resto del corpo.

Risultato finale: la parodontologia diventa olistica

Il paradigma olistico sostituisce quello allopatico e sposta l’attenzione dai microbi, virus e metalli a ciò che sta attorno. Come i microbi così anche il tartaro non è più solo una causa ma diventa anch’esso una conseguenza, così l’efficienza del sistema immunitario non è assiomatica ma il risultato finale dell’equilibrio generale del soggetto. Attraverso la bocca decorrono i meridiani dell’agopuntura che la mettono in relazione con tutti gli organi consentendo alla Medicina Tradizionale Cinese di anticipare di millenni la medicina occidentale individuando queste cause sistemiche di sanguinamento gengivale:

  • calore dello stomaco;
  • deficit di Yin dello stomaco con calore da deficit;
  • deficit dello stomaco e della milza;
  • fuoco dello stomaco;
  • fuoco dello stomaco e vuoto dello Yin dei reni.

Essere dentista non sarà più come prima

Ora che il COVID-19 ha reso popolari i meccanismi immunologici responsabili delle mancate difese così come delle reazioni esagerate al SARS-CoV-2 è il momento di recepire l’importanza di un’odontoiatria correttamente orientata, ispirata secondo prospettive sistemiche, non più disposta a posizionare incautamente materiali non tollerati nel cavo orale o a soprassedere alla loro rimozione se rinvenuti già presenti.