Un aspetto costitutivo della Medicina Generale o di famiglia (MG) è la cura centrata sul paziente, o meglio sulla persona, perché parlare di paziente tende ad oggettivare gli individui ed a ridurli alle loro malattie.

A questo proposito, il centro per la Person-Centred Care dell'Università di Goteborg (GPCC) ha condotto uno studio1, da febbraio 2018 a marzo 2019, in una sede di MG di una piccola città nel Sud dell'Inghilterra. Tale struttura è stata selezionata perché in grado di fornire servizi sufficienti per costituire una comunità adeguata per le indagini: circa 8000 pazienti assistiti da 8 medici di medicina generale (MMG), 3 infermiere, 2 assistenti sanitari e un team di personale di supporto amministrativo.

L'approccio utilizzato è stato etnografico, cioè caratterizzato dalla raccolta dei dati in ambienti naturali e relativamente non strutturata. L'analisi ha riguardato 100 consultazioni tra clinici e pazienti e oltre 300 ore di osservazione nella sede dell’attività di MG, comprese l'area dell'amministrazione, la stanza dello staff e la sala d'attesa. Sono state inoltre effettuate sei interviste semistrutturate registrandone l'audio, utilizzando una metodologia qualitativa ispirata alla grounded theory.

Imparare le buone abitudini e usare il giudizio esperto

Lo studio evidenzia che i Medici di MG (MMG) riconoscono esplicitamente l’incertezza della MG e le relative conseguenze sia per loro sia per i pazienti. Un MMG intervistato ha notato che la disciplina “riguarda il gestire l'incertezza, affrontare l'incertezza e vivere con l'incertezza”.

I medici fanno inoltre uno sforzo notevole per comunicare non solo una diagnosi e una terapia, ma anche il concetto sottostante, spesso usando analogie. Esempio: “Oggi, il tuo cuore batte un po’ fuori tempo. Salta come un orologio, cosa che è impossibile dimostrare prendendo il polso. L'ECG mostra che è normale. È un po’ come avere un'auto che non funziona”.

L'avvento di una medicina sempre più tecnica può portare inoltre ad una sorta di disumanizzazione. È invece necessario avere empatia e interessamento verso il paziente (capire perché possa essere triste e quanto per lui sia complicata la politerapia), prima di proporre le possibili soluzioni. Prendendo sul serio i pazienti, i clinici creano le condizioni per prendere decisioni con loro anziché per loro e ciò può, ad esempio, aumentare la compliance. Fattore cruciale è l'instaurazione e il mantenimento di un rapporto di fiducia, che può anche permettere ai clinici di ammettere un errore senza compromettere la loro relazione con il paziente.

La medicina al congiuntivo

I ricercatori hanno notato che durante le consultazioni i medici non ripetono/ripropongono sempre uguale il loro ruolo ma costantemente lo riformulano attraverso l'attuazione collaborativa in ogni nuova seduta (enaction). La pratica non è condotta solo all'indicativo (le cose "come sono"), ma al congiuntivo (le cose "come se fossero"), confermando la natura esplicitamente creativa, contestualizzata e anche imprevedibile di una pratica centrata sulla persona.

Gli autori propongono per questo la concettualizzazione di una MG “al congiuntivo”, esaltando il valore della co-costruzione sociale prodotta dalla consultazione. Nella lingua corrente, il modo congiuntivo dà infatti la possibilità di discutere premesse non necessariamente realizzabili.

Per riassumere, la subjunctive medicine comprenderebbe tre principali azioni:
- concepire ogni consulenza come una nuova collaborazione;
- sfruttare l'importanza dell'immaginazione nello sviluppo di relazioni interpersonali;
- adottare esplicitamente un ruolo clinico per aumentare la resilienza.

Riflessioni

Da molti anni si cerca di comporre lo statuto epistemologico della natura della MG, disciplina complessa, che presenta una clinica specifica caratterizzata da metodi e contenuti propri, in grado di consentire il passaggio da una medicina del possibile, della letteratura, ad una medicina delle scelte condivise, dove si modula la conoscenza teorica alla pratica, tenendo conto dei diversi valori in gioco, individuali e collettivi2. La realtà biologica della malattia si inscrive infatti a sua volta in una realtà sociale, economica e culturale che rappresenta, nel singolo individuo, un forte modulatore della salute dell’individuo. Si parla infatti di medicine-based evidence come prerequisito per una evidence-based medicine. Tappa fondamentale del processo di affermazione identitaria professionale, ancora in corso, è la definizione europea di MG, che ha ricercato e descritto i principi fondanti della disciplina e di riflettere e costruire sulla propria pratica un core disciplinare3.

Gli autori dello studio propongono un costrutto originale nel lessico ma che si limita a sottolineare prassi note, approfondite in maniera esaustiva da molta letteratura, anche italiana4.

In pratica, si tratta di to reinvent the wheel.

La medicina generale… il lavoro più facile da fare male, il più difficile da fare bene.

(Prof. Sir Denis Pereira Gray)

In collaborazione con la Dott.ssa Gaia Lanforti.

Note
1 Hardman D., et al. Subjunctive medicine: Enacting efficacy in general practice. Social Science & Medicine, 2020; 245:112693.
2 Collecchia G. Dalla medicina del possibile alla medicina delle scelte condivise. Tempo medico cuore, 2005; 1: 14.
3 World Organization of Family Doctors.
4 Caimi V., Tombesi M. (a cura di): Manuale di medicina generale. Utet, Torino, 2003.