Dal novembre 2017 è stata avviata, nel contesto della Medicina generale britannica, la collaborazione tra Babylon Health, una società di servizi sanitari, e il National Health Service (NHS).

“GP at hand” è un servizio fornito gratuitamente ai cittadini registrati sulla piattaforma di Babylon che abbiano rinunciato al NHS. Il sistema utilizza una App per smartphone attraverso la quale il paziente può accedere ad un sistema di triage, basato su un chatbot (software progettato per simulare una conversazione con un essere umano) che, mediante algoritmi di intelligenza artificiale (IA), interpreta il linguaggio dei pazienti e analizza i sintomi riportati, confrontandoli con un ambio database di malattie. Il servizio propone alcune possibili linee di condotta, ad esempio, prenotare un appuntamento (video o telefonico) con un GP oppure, in casi selezionati, recarsi al Pronto Soccorso. Il cittadino può anche accedere direttamente alle consultazioni, disponibili h24, in genere entro 2 ore dalla richiesta, molto più rapidamente rispetto alla media delle practice tradizionali. Alla consultazione può seguire una prescrizione farmacologica, un consiglio di cura o l’indicazione ad una consulenza specialistica. I pazienti che richiedono un incontro diretto, face-to-face, con un medico, possono recarsi presso una delle cliniche della struttura, attualmente cinque a Londra e una a Birmingham.

GP at hand, con uno staff di 1500 persone, assiste un numero di pazienti che supera quello della maggioranza delle practice tradizionali. Le App di Babylon sono state scaricate dal Google’s Play Store da oltre 110.000 persone e gli utenti inglesi sono oltre 55.000. Babylon Health ha ricevuto finanziamenti enormi da investitori come il Fondo sovrano saudita e sta progettando di espandersi negli Stati Uniti e in Asia1.

Alla prova dei fatti…

L’ambiziosa mission di Babylon Health sarebbe quella di ridurre il carico lavorativo dei medici e dei servizi ospedalieri, in particolare dei pronto soccorso, e di fornire un migliore servizio ai cittadini, in modo da rendere il servizio sanitario accessibile, economico e “a portata di mano”, idealmente per tutti gli abitanti della terra. Il termine Babylon è usato perché nell’antica città mesopotamica i cittadini che richiedevano assistenza sanitaria spesso si recavano in piazza per condividere con gli altri possibili trattamenti2. In realtà il termine evoca anche situazioni di caos, in cui è impossibile qualunque forma di comunicazione (il nome accadico di Babilonia è Babele).

L’iniziativa ha sollevato innumerevoli perplessità, ad esempio, GP at hand tende ad escludere i pazienti anziani, che in genere non hanno completa padronanza della tecnica e presentano spesso bisogni complessi. Gli utenti di Babylon sono infatti soprattutto giovani (nel 94% hanno meno di 45 anni), istruiti, in salute, ancora in attività lavorativa, che possono usufruire di un servizio che consente loro di perdere poco tempo e di essere disponibile anche in ore in genere non coperte dall’attività ambulatoriale, come il fine settimana e la tarda serata.

La App di Babylon rafforza il concetto che la risposta ai problemi di salute possa essere affidata direttamente alla tecnologia, determinando una eccessiva sicurezza nei confronti delle risposte delle macchine, in un rapporto diretto, non mediato. In realtà, può consentire di fornire risposte solo a domande precise, a sintomi o terapie mirate, idealmente già definite causalmente. I sintomi in realtà richiedono spesso una visione complessiva che un assistente vocale non è in grado di attuare. Ad esempio, i disturbi lamentati dal paziente possono essere secondari a patologie non ancora conclamate, in fase iniziale oppure talvolta anche in fase avanzata; inoltre, lo “stato di sofferenza” dell’assistito può richiedere qualcosa di più e/o di diverso rispetto ad una semplice risposta medica o semplicemente farmacologica.

Il momento diagnostico è uno dei nodi principali della consultazione, da cui derivano le scelte successive. La diagnosi però non è solo mettere un’etichetta a ciò che il paziente presenta, ma è un evento sociale tra due persone che si confrontano, che arrivano a costruire e condividere il significato di ciò che sta accadendo. Basti pensare ai frequenti sintomi indifferenziati (sfumati, atipici, sovrapposti), da strutturare in storie cliniche univoche e coerenti per trovare risposte che abbiano un senso.

È difficile ritenere che Babylon possa svolgere, anche solo in parte, questa funzione, per non parlare di tutto quello che è il significato della relazione medico-paziente, ad esempio, per quanto concerne i cosiddetti bisogni di presa in carico, cioè quelle condizioni non ben definibili in termini di patologia, quali “fragilità”, condizioni di disagio, fattori psicologici, sociali, familiari, condizioni di svantaggio economico o culturale, logistico, che influiscono sempre sulla gestione clinica del paziente. Si tratta infatti di necessità assistenziali che richiedono azioni per rendere effettivo il percorso diagnostico, terapeutico e di follow-up (coordinamento, gestione, contatti, informazioni, necessità di ricomporre la frammentazione di altri interventi) e di bisogni spesso inevasi di adattamento a seguito della malattia, che necessitano pertanto di rassicurazione, contenimento di ansia e depressione.

Un report valutativo3 ha evidenziato ulteriori problematiche, ad esempio, le visite a domicilio non sono comprese nel servizio. Inoltre il 47% degli utenti hanno utilizzato i servizi in misura maggiore dell’atteso rispetto alle loro condizioni di salute, in alcuni casi per la presenza di bisogni inevasi, in altri per la facile accessibilità e l’induzione di domanda di prestazioni. Il servizio tende quindi verso la medicalizzazione, la sovradiagnosi e il sovrattamento.

In maggioranza gli utenti sono soddisfatti del servizio, soprattutto per la comodità e la facilità di ottenere un appuntamento telefonico, più utilizzato di quello video, meno per le consultazioni face to face, per motivi logistici e di tempi di attesa.

La percentuale dei pazienti de-registrati dalle practice precedenti (28%, complessiva, 60% donne) è risultata più alta della media, peraltro nel 47% gli utenti sono tornati al servizio precedente, soprattutto quelli che già all’inizio non avevano compreso pienamente il funzionamento del modello. I motivi principali sono stati l’insoddisfazione per la qualità delle cure, il desiderio di poter prenotare un appuntamento face to face senza doverne effettuare prima uno digitale, il cambiamento nei bisogni di cura.

Alcuni indicatori di appropriatezza sono stati raggiunti, ad esempio, gli antibiotici sono stati prescritti in minore quantità presso gli utenti di GP at hand, forse per un utilizzo più in linea con le linee guida da parte dei medici e per la presenta di un farmacista della struttura in grado di svolgere un’azione preventiva nei confronti della sovra prescrizione.

I medici aderenti a Babylon sono risultati in maggioranza soddisfatti, per la possibilità di svolgere un’attività innovativa e per la maggiore flessibilità lavorativa, ad esempio, il lavoro da casa (in qualunque parte del mondo) e il part time4. Aspetti positivi sono risultati anche la possibilità di monitorare e migliorare le proprie performance, mediante processi di audit. Fattori negativi sono risultati il distacco dalla precedente comunità di assistiti e alcune problematiche tecniche nelle video-consultazioni.

Babylon è stata inoltre accusata di cherry picking, termine inglese che indica una fallacia logica che si esplica nel selezionare le sole prove a sostegno della propria tesi, ignorando le prove che la smentiscono. È sicuramente indispensabile una ricerca metodologicamente rigorosa e indipendente, in grado di valutare non solo il livello di soddisfazione, sia dei medici che dei pazienti, ma anche l’impatto complessivo del sistema e la sua riproducibilità in contesti diversi5, su outcome clinici importanti, come la morbilità/mortalità, la sicurezza e il miglioramento della qualità di vita dei pazienti6.

Perplessità sono inoltre giunte riguardo ai costi complessivi dell’iniziativa, in termini economici e di competizione con i servizi tradizionali del NHS. Alcune associazioni di medici di famiglia britannici hanno addirittura cercato la tutela legale7. Alcuni hanno evidenziato i possibili aspetti “distruttivi” di Babylon nei confronti del NHS8.

In estrema sintesi, Babylon fornisce un servizio rapido, on demand, per pazienti senza importanti problemi di salute, tecnologicamente competenti, che possono rivolgersi ad un medico in momenti convenienti, per necessità episodiche e ben definite, evitando le problematiche logistiche. La maggioranza degli assistiti, gli anziani, i malati complessi, gli analfabeti digitali, quelli che necessitano di assistenza domiciliare, che considerano punto di riferimento della loro vita il contatto con altri pazienti nella sala di attesa, che hanno bisogno di continuità di cura, tendono invece ad essere esclusi. Se è lecito/doveroso trovare soluzioni alternative rispetto a sistemi sanitari che stanno collassando, non si deve dimenticare che la tecnologia non può sostituire la relazione medico-paziente.

1 Mahase E. Babylon plans US and Asia expansion as new funders boost company value to $2bn.
2 Burki T. GP at hand: a digital revolution for health care provision? Lancet 2019; 394: 457-460.
3 Ipsos MORI, York Health Economics Consortium. Evaluation of Babylon GP at Hand: final evaluation report. May 2019.
4 Iacobucci G. GP at hand: patients are less sick than others but use services more, evaluation finds. BMJ 2019; 365:l2333doi: 10.1136/l2333.
5 Oliver D: lessons from the Babylon Health saga. BMJ 2019; 365:i2387 doi:10.1136/bmj.12387.
6 McCartney M: AI in medicine must be rigorously tested. BMJ 2018; 361: k1752 doi: 10.1136/bmj.k1752.
7 Iacobucci G. GPs to seek legal advice over smartphone appointment service. BMJ 2017; 359: j5292. 10.1136/bmj.j529229138178.
8 Burgess M e Kobie N. The messy, cautionary tale of how Babylon disrupted the NHS. Wired 2019 18 March.