La misurazione domiciliare è una procedura semplice, attendibile, che consente di ottenere un grande numero di rilevazioni in tempi diversi della giornata e di limitare il numero di accessi in ambulatorio.

Classicamente la diagnosi di ipertensione arteriosa e il monitoraggio della terapia antipertensiva dipendono dai valori della pressione arteriosa (PA) registrata in ambulatorio (pressione clinica o convenzionale). Questa metodica, di semplice esecuzione e basso costo, ha peraltro alcuni svantaggi: ampia variabilità, scarsa riproducibilità ed effetto camice bianco, responsabile della differenza tra valori pressori elevati in ambiente medico e normali a domicilio (ipertensione da camice bianco).

Negli ultimi anni la disponibilità di apparecchi elettronici automatici dotati di buona accuratezza ha consentito di estendere l’indicazione alla automisurazione della PA a domicilio, da parte del paziente o di altre persone, in condizioni che rappresentano la vita di tutti i giorni.

Vantaggi

La misurazione domiciliare consente rilevazioni pressorie esenti dalla reazione di allarme responsabile dell’effetto camice bianco, e mediamente più basse di quelle riscontrate in studio, soprattutto negli ipertesi. Le linee-guida europee indicano infatti come limite superiore di normalità i valori di 135 mmHg per la sistolica o di 85 mmHg per la diastolica.

La pratica quotidiana ci pone spesso di fronte a grosse difficoltà: registrare i valori pressori secondo le procedure standardizzate richiederebbe più misurazioni, in visite successive e nelle singole sedute, con il paziente a riposo da alcuni minuti e rilassato. Il medico finisce spesso per fare diagnosi di ipertensione dopo poche, frettolose e occasionali misurazioni, poco rappresentative del reale profilo pressorio.

Il monitoraggio delle 24 ore (“Holter pressorio”o MAPA) consente di ottenere un quadro più accurato della PA nell’intero arco della giornata ma, per motivi pratici ed economici, non può essere utilizzato di routine nella pratica giornaliera.

La misurazione domiciliare, semplice, sufficientemente attendibile ed economica, consente di ottenere un grande numero di rilevazioni, in tempi diversi, e di limitare così il numero di accessi in ambulatorio, con risparmio di tempo per il paziente e per il medico. L’automisurazione aumenta anche il coinvolgimento del paziente nella gestione dell’ipertensione con benefiche conseguenze sul grado di aderenza alla terapia.

Le ripetute misurazioni domiciliari permettono, infine, di valutare in modo più preciso la risposta alla terapia, che in certi casi, con il solo riscontro della PA clinica, può venire erroneamente considerata insufficiente. Ciò comporta il rischio di istituire trattamenti eccessivi, pericolosi soprattutto per gli anziani.

Al contrario, può capitare di misurare la PA in studio in corrispondenza del picco farmacologico e quindi di instaurare terapie insufficienti, incapaci ad esempio di evitare la frequente risalita mattutina.

Strumenti

Vengono in genere utilizzati gli apparecchi elettronici automatici, soprattutto gli oscillometrici perché non richiedono un’accurata sistemazione del bracciale come quelli che necessitano del microfono. Nella moltitudine dei modelli disponibili bisogna ricercare quelli validati secondo protocolli rigorosi per avere garanzia di affidabilità e accuratezza.

Poiché l’atto di gonfiare la cuffia provoca una elevazione della PA (mediamente di circa 12 mmHg per circa 10 secondi) è preferibile il gonfiaggio automatico, che non presenta tale inconveniente.

Alcuni studi hanno rilevato la tendenza dei pazienti a riferire maggiormente i valori estremi, troppo bassi o troppo elevati, oppure quelli “desiderabili”. Una corretta informazione e la disponibilità di apparecchi dotati di memoria possono evitare tali errori.

Sono al momento preferibili i modelli da braccio: quelli da polso, anche se utili negli obesi, risentono molto della posizione rispetto al cuore, per l’effetto idrostatico. I modelli a dito non sono al momento sufficientemente validati.

Dispositivi di misurazione senza manicotto

Sono reperibili sul mercato dispositivi da polso rivendicati come affidabili. Si tratta di sensori che valutano la pulsazione delle arteriole e stimano i valori pressori sulla base della velocità dell’onda pulsatoria o di altre tecnologie.

Hanno un grande potenziale in quanto possono fornire misurazioni ripetute per giorni o settimane senza che il paziente sia infastidito dalla pressione esercitata dal manicotto stesso. La valutazione dell’accuratezza di questi dispositivi richiede peraltro l’uso di protocolli di validazione specifici e con procedure ulteriori rispetto a quanto impiegato per i convenzionali misuratori a manicotto. Ad oggi, l’accuratezza della misurazione in assenza di manicotto è ancora incerta. Per questo le recenti linee guida europee raccomandano che questi dispositivi non devono essere impiegati per la diagnosi e le scelte terapeutiche.

Tecnica

Il paziente deve essere istruito sulla tecnica corretta di misurazione. È inoltre importante fornire alcune informazioni pratiche, ad esempio che il fumo di sigaretta provoca un aumento della PA per almeno 15 minuti e che la caffeina, oltre ad aumentare la PA per circa 3 ore, aumenta la risposta pressoria allo stress mentale. Anche il parlare, soprattutto in maniera veloce, provoca rialzo pressorio, perciò, durante la registrazione, il paziente deve stare in silenzio.

Inizialmente la misurazione deve essere eseguita (dal paziente o dalla persona che lo assiste) in presenza del medico, che valuterà la tecnica acquisita. Successivamente il numero delle automisurazioni dipenderà dalla fase di valutazione in cui si trova il paziente. Saranno frequenti inizialmente, più diradate quando la PA sarà stabilizzata e controllata.

Sono consigliate nella fase diagnostica iniziale misurazioni per 7 giorni (almeno 3), al mattino e alla sera, prima dell’assunzione del farmaco (se trattato) e prima del pasto. In ciascuna occasione sono necessarie due misurazioni con un minuto di intervallo tra di esse.

Per il monitoraggio della terapia si consigliano due misurazioni una o due volte a settimana (preferibile) o almeno una volta al mese (requisito minimo). Sono necessarie misurazioni più frequenti in caso di inizio o modifica terapeutica.

Limiti

Il costo della procedura, peraltro sempre più ridotto, è a totale carico dei pazienti. Mentre la grande maggioranza dei pazienti considera l’automisurazione rassicurante, alcuni vengono ossessionati dalla metodica, tendono ad effettuare un numero eccessivo di misurazioni e prestano troppa attenzione alla differenza tra i valori misurati in tempi differenti. Questa possibilità può essere prevenuta non proponendo la metodica ai soggetti ritenuti a rischio di eccessivo coinvolgimento. Si chiarirà comunque sempre che una certa variabilità della PA può ritenersi normale e che diventa clinicamente importante solo quando è eccessiva o in aumento progressivo, nell’arco di una o più settimane. Mancano inoltre i riscontri durante l’attività lavorativa e il sonno notturno, situazioni importanti per la valutazione del carico pressorio.