La sussidiarietà

Gli è tutto sbagliato, l’è tutto da rifare.

Così direbbe Gino Bartali se avesse pedalato nelle valli bresciane e bergamasche durante l’epidemia di Coronavirus. Ma Bartali non era medico e nemmeno politico. Servono citazioni più autorevoli per evitare di buttare il bambino assieme all’acqua sporca, per salvaguardare aspetti virtuosi che hanno reso la sanità lombarda riconosciuta eccellenza e analizzare quella che i detrattori definiscono débâcle. Inizia il prof. Luciano Gattinoni “inventore” della posizione prona - a pancia in giù - nelle terapie intensive, inizialmente ridicolizzata ma oggi utilizzata in tutto il mondo. Presidente della Società Mondiale di Terapia Intensiva lavora a Göttingen in Germania dopo le dimissioni del 2001 da direttore scientifico del Policlinico di Milano polemizzando con l’allora ministro della salute prof. Girolamo Sirchia. Così Gattinoni riferendosi alla Lombardia eccellenza medica:

…il numero di morti che abbiamo avuto ha fatto scalpore nel mondo della comunità scientifica per la terapia intensiva sicuramente. È allo stesso livello di Francia e Germania, superiore a Spagna e Regno Unito.

Presupposti teorici

La concezione olistica con cui esercito l’odontoiatra unitamente all’alta considerazione delle medicine non convenzionali mi rendono critico verso la medicina convenzionale ma mi mettono in una posizione privilegiata e più equilibrata per un’analisi delle criticità lombarde, argomento da affrontare nella sua complessità e secondo molteplici sfaccettature così da valorizzare spunti originali di assoluto interesse che rischiano di essere travolti nella bagarre mediatica.

La sussidiarietà, in diritto, è il principio secondo il quale, se un ente inferiore è capace di svolgere bene un compito, l’ente superiore non deve intervenire, ma può eventualmente sostenerne l’azione. Nato all’interno della dottrina ecclesiastica con le encicliche del 1931 e del 1961 è stato recepito nell’ordinamento italiano con la legge Bassanini n. 59 del 1997 e con la legge n. 265 del 2000 per divenire principio costituzionale con la riforma del Titolo V con la legge n. 3 del 2001. Nella sua declinazione di sussidiarietà orizzontale esso sprona l’iniziativa dei privati e delle formazioni sociali intese come corpi intermedi solamente sussidiati e coordinati dagli enti locali.

Più l’ente è inferiore più agevolmente la sua attività può orientarsi secondo canoni morali. Più l’ente è superiore più tali canoni rischiano di rimanere confinati all’ambito etico massimizzandosi in ambito istituzionale con l’edificazione dello stato etico. La sussidiarietà invece salvaguarda ciò che è pubblico e promotore dell’interesse collettivo senza necessariamente sovrapporlo e confonderlo con ciò che è statale. Divide et impera.

Proviamo ad esemplificare tale stratificazione in ambito sanitario:

la Predictive, Preventive and Personalized Medicine non ricerca nel paziente solo la malattia, facilmente standardizzabile, ma il soggetto malato, ne individua l’eziopatogenesi ed è quindi estremamente individuale, non assoggettabile a direttive di enti o istituzioni superiori. Questo tipo di medicina si sposa bene con il principio di sussidiarietà e con il concetto di prevenzione primaria, parte dal basso cioè da un ente inferiore, ancor prima del medico di base, è appannaggio di pazienti valorosi che non hanno paura di guardarsi dentro e di andare alla radice della propria malattia e si candida come il più morale degli approcci alla cura. L’ente inferiore è rappresentato dal medico olistico che nel suo piccolo ambulatorio può evitare il ricorso a enti superiori, all’ospedalizzazione e quindi produce oltre all’evidente beneficio al paziente anche un vantaggio economico per Regione e Stato;
anche il medico di medicina generale attualizza e contestualizza la sussidiarietà alla medicina del territorio e può produrre un simile beneficio quando guarisce al domicilio un ammalato di COVID-19;
parimenti accade se un paziente guarisce in un reparto di medicina evitando la terapia intensiva o cure più invasive e meno predicibili;
tredici medici dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo nella lettera pubblicata sul New England Journal of Medicine Catalyst Innovations in Care Delivery si pongono contro un sistema sanitario ospedale-centrico affermando che:

Più la società è medicalizzata e centralizzata, più si diffonde il virus. La catastrofe che sta travolgendo la ricca Lombardia potrebbe verificarsi ovunque.
le società scientifiche delle varie discipline mediche giustificano eticamente la formulazione e l’applicazione delle linee guida per i propri associati supportandole solo con la mera condivisione delle decisioni prese basata sulla statistica e sul peer reviewing, spesso vera e propria anticamera dell’autoreferenzialità. Tale approccio, considerato scientifico dal main stream, rischia di allontanarsi dai canoni della morale;
lo stato etico, quintessenza dell’ente superiore, nel caso, deciderebbe come curare le persone, oltre a come educarle, addirittura sovrapponendosi e sostituendosi alle stesse società scientifiche mediche.

La sussidiarietà è morale

Sono fautore della sussidiarietà tanto quanto lo sono della medicina olistica e delle medicine non convenzionali. Considero l’una e le altre, nei rispettivi ambiti, massime espressioni morali. Qualsiasi ammalato di Coronavirus sceglierebbe di avere un medico esperto chinesiologo al suo fianco a testare i farmaci e i dosaggi adatti considerato che ancora non esiste una cura certa e che idrossiclorochina e azitromicina sono state censurate dal recente studio pubblicato dalla Sorbonne. E vorrebbe anche che quelle cure fossero riconosciute e rimborsate dal sistema sanitario. Quell’opzione è in realtà puramente ipotetica perché chi si cura con la chinesiologia applicata nemmeno si ammala…

Chiarisce ulteriormente il prof. Gattinoni:

Occhio alla distinzione tra pubblico e privato. Le aziende private si fanno pagare il servizio dalla Regione, e quindi sono anche un po’ pubbliche, mentre negli ospedali pubblici da anni la fanno da padrone i manager, che hanno cominciato a chiamare “aziende” le strutture sanitarie, importando una mentalità di profitto. In questo passaggio si è perso il senso della missione e si è dato via libera ai tagli, che non aiutano, perché peggiorano sia la qualità del servizio sia quella dei medici, che sono oberati di lavoro e non hanno più tempo per studiare e prepararsi. Mi lasci aggiungere che i grandi medici si formano nel pubblico, che un tempo non era ossessionato dalle spese, poi casomai passano al privato.

Protezione Civile

In un ambito diverso, anche la Protezione Civile ha compiuto un percorso evolutivo ispirato al principio di sussidiarietà che le ha consentito di radicarsi sul territorio e di essere sempre più vicina al cittadino. La Protezione Civile ha, purtroppo, raggiunto grande esperienza nei terremoti dopo esordi difficili, definiti fallimentari, come l’esperienza nel dopo terremoto dell’Irpinia. È evidente che la mancanza di esperienza nelle epidemie si è fatta sentire ed un’errata programmazione hanno portato ai ritardi nella fornitura e distribuzione dei Dispositivi di Protezione Individuale ai medici di base lasciati sguarniti sul territorio all’inizio dell’emergenza.

La riforma di Formigoni 1995-2012

Individuato il retroterra culturale risulta più facile ripercorrere il cammino che ha portato alla cosiddetta sanità di Formigoni. Negli anni ‘90 l’applicazione in campo sanitario del principio di sussidiarietà parte dalla separazione tra le allora ASSL e gli Ospedali. Così il cittadino ammalato, per esempio di appendicite, vede riconosciuto dalla ASSL il suo diritto ad essere curato gratuitamente. L’azienda socio sanitaria locale gli “compera” il necessario intervento chirurgico di appendicectomia che da quel momento potrà essere fornito non solo dal consueto ospedale statale vincolato alla zona di residenza ma anche da un qualsiasi ospedale privato scelto a piacimento dal cittadino stesso, venendo l’ospedale rimborsato con modalità stabilite dalla Regione Lombardia uguali sia per il pubblico che per il privato messi perciò in concorrenza. L’altro passaggio è il DRG-Diagnosis-Related Group che consente di classificare tutti i pazienti dimessi da un ospedale in gruppi omogenei per assorbimento di isorisorse sancendo il passaggio dalla retta giornaliera al rimborso per patologia invero per prestazione erogata e generando l’aziendalizzazione degli ospedali, anche quelli pubblici come stigmatizzato da Gattinoni.

Questi passaggi consentirono nel 1997 di convenzionare eccellenze come Ospedale San Raffaele, Humanitas e Istituto Europeo di Oncologia del prof. Umberto Veronesi. Il cittadino avrebbe cominciato, e continua tuttora, a potersi scegliere l’ospedale in cui farsi curare. Il povero avrebbe cominciato, e continua tuttora, a potersi curare nell’ospedale del ricco. Il tutto pagato dal sistema sanitario. Anche mio nonno, socialista durante il ventennio, se ne sarebbe compiaciuto ed avrebbe approvato. Anche l’eurodeputato del PD Pierfrancesco Majorino ha riconosciuto che “sono servizi di cui non potremmo più fare a meno”.

Come effetto collaterale tutti gli ospedali privati per poter sopravvivere furono costretti ad accreditarsi presso la Regione, anche a scapito degli ospedali gestiti dai religiosi che storicamente vantavano l’erogazione di un apprezzato servizio pubblico. Da parte di tutti ci fu la corsa all’accreditamento di reparti chirurgici altamente redditizi. La Lombardia si ritrovò ad avere un numero di cardiochirurgie uguale all’intera Francia producendo d’altro canto un livello di assistenza diffusa sul territorio di primissimo livello. Meno attrattivi i reparti di pronto soccorso o altre specialità come le pediatrie. Fu necessario obbligare a creare tali comparti anche ospedali privati che in precedenza non se ne erano mai dotati. I nuovi ospedali costruiti sono stati tutti più piccoli cioè con meno posti letto perché più chirurgici, bilanciando tale riduzione con l’implementazione nell’assistenza alle cronicità sul territorio.

Dopo il 2012

Il progetto di Formigoni si conclude quando la Lega gli toglie la fiducia. Maroni, di provata fede leghista, è più attratto dalla sussidiarietà verticale - di cui il federalismo appare un surrogato - che non dalla sussidiarietà orizzontale e riforma dopo il 2012 la medicina del territorio utilizzandola come elemento di discontinuità da Formigoni. Ne fanno le spese anche il progetto CReG sulle cronicità e il riconoscimento del metodo Di Bella, in realtà oggi utilizzato in alcuni ospedali pubblici.

Le dichiarazioni dell’onorevole Giancarlo Giorgetti al Meeting per l’Amicizia tra i Popoli di Rimini del 2018, superficialmente lette come svalutative nei confronti dei medici di base, fotografano invece lo scenario corrente che vede i pazienti scavalcarli sistematicamente consultando Internet alla ricerca di uno specialista. Quelle dichiarazioni non teorizzano tale situazione ma al contrario rivalutano i cosiddetti corpi intermedi ai quali proprio i medici di base appartengono. Non si capirebbe altrimenti l’invito dell’onorevole come relatore al Meeting stesso che è l’ambito culturale italiano antesignano di questa concezione dello Stato, una battaglia portata avanti in Parlamento mediante la creazione dell’Intergruppo Parlamentare per la Sussidiarietà.

Dopo che la Cassazione ha confermato la condanna a Roberto Formigoni e determinato il suo arresto, Pietro Bussolati ex-segretario provinciale del PD ed attuale consigliere della Regione Lombardia dichiara:

Non è bello commentare notizie come questa che danneggiano un’istituzione come la Regione. Avrei preferito che fosse battuto elettoralmente il sistema di Formigoni e che paghiamo ancora oggi. Con questa sentenza cala il sipario, il problema è che non è arrivata prima la politica.

L’epidemia

Allo scatenarsi del Coronavirus la Lombardia conta 140 unità di terapia intensiva. Curiosamente è un numero fuorilegge perché superiore agli standard imposti dalle restrizioni governative a conferma che la gestione della sanità è regionale ma la cassa è centrale. Ciò nonostante la situazione precipita.

L’ex-presidente

Formigoni viene richiamato in causa come capro espiatorio. Essendo unico e diretto responsabile del suo allontanamento dalla politica gli si potrebbe rimproverare che i suoi comportamenti sono causa della mancata applicazione del principio di sussidiarietà e tanto più gravi quanto più si ha stima di quest’ultima.

Sconti la sua pena oppure chieda la grazia al Presidente Mattarella che nel settennato ne ha concesse solo quattro. Tale eventualità costituirebbe il primo esempio di grazia per motivi sussidiari.