I medici praticano da sempre una medicina personalizzata, intesa come utilizzo dell’esperienza professionale per adattare i migliori dati di letteratura al singolo paziente. A fine Ottocento il medico canadese William Osler affermò il concetto con il celebre motto: “È molto più importante sapere quale tipo di paziente ha una malattia che quale malattia ha un paziente”. La scienza medica ha peraltro avuto un approccio prevalentemente di popolazione, privilegiando, soprattutto in ambito farmacologico, la risposta del “paziente medio” rispetto al caso particolare. I risultati sono stati complessivamente di grande valore, anche se ogni giorno milioni di persone assumono farmaci che hanno, nel loro caso, scarsa o nessuna efficacia, mentre sono esposti al rischio di eventi avversi. Secondo Nature, i dieci farmaci con il maggiore fatturato negli Stati Uniti funzionano, nel migliore dei casi, in un paziente su quattro, nel peggiore in uno su cinquanta, tanto che si parla di “medicina dell’imprecisione”1.

La medicina di precisione (MP) si propone di analizzare tutte le dimensioni del singolo individuo, in modo da “cucire” il trattamento in base alle caratteristiche individuali. Essa può, infatti, avvalersi degli enormi sviluppi della biologia molecolare, che consente di oggettivare e quantificare la natura eterogenea della maggior parte delle malattie e la variabilità fenotipica dei singoli individui a livello di genomica, epigenomica, trascrittomica, proteomica e metabolomica, la cosiddetta “panomica”.


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Il termine medicina di precisione è stato coniato inizialmente in ambito oncologico, a seguito del fatto che le neoplasie possono dipendere nel loro sviluppo da alterazioni genomiche, che possono diventare il bersaglio di trattamenti specifici ad azione inibitoria in grado di agire con un’alta probabilità di successo nei confronti della neoplasia e di provocare danni limitati per il malato2. L’individuazione di terapie più efficaci, in quanto mirate (targeted), nei confronti di pazienti portatori di sottotipi responsivi, evita infatti di esporre ad inutili effetti collaterali i soggetti non responsivi, con importanti implicazioni prognostiche, di sicurezza e di ricadute sui costi. Esistono attualmente moltissimi farmaci in sperimentazione e molti già in commercio utilizzati con queste modalità di approccio.

Limiti della medicina di precisione

Soprattutto in ambito oncologico, la disponibilità di test molecolari per un numero elevato di biomarcatori ha prodotto nuovi farmaci potenzialmente utili, ma anche un numero maggiore di sottotipi di malattie neoplastiche da trattare. In pratica, come affermato dagli epidemiologi F. Trotta e G. Traversa, attraverso una progressiva segmentazione, anche tumori ad alta prevalenza sono trattati oggi come malattie rare. Ciò fa riflettere sull’utilità stessa della medicina di precisione e comunque sulla necessità di porre un limite all’applicazione della biologia molecolare alla pratica clinica. Gli autori si chiedono infatti fino a che punto valga la pena di caratterizzare la malattia neoplastica tanto da renderla così rara da mettere a rischio la fattibilità di studi clinici per validare un trattamento. In pratica, per la progressiva segmentazione, anche tumori ad alta prevalenza sono trattati come malattie rare. Inoltre, spesso, i biomarcatori coinvolti nel meccanismo di azione di un singolo farmaco sono numerosi e quindi più di uno è predittivo dell’efficacia clinica. In pratica il farmaco diventa non targeted ma multi-targeted. Secondo alcuni autori, la possibilità di individuare specifiche mutazioni genetiche in grado di guidare il trattamento riguarda un numero estremamente limitato di pazienti e i risultati ottenuti finora dalla farmaco genomica non hanno portato a miglioramenti sostanziali in termini di sopravvivenza. Il numero di mutazioni che caratterizzano ogni tumore è inoltre talmente elevato che è difficile pensare di poter agire in modo mirato su ognuna di queste.

Infine, l’elevato prezzo dei farmaci antitumorali, in assenza di una strategia finalizzata al loro abbassamento, sarà difficilmente sostenibile. Il timore di molti esperti è che i finanziamenti per la medicina di precisione possano penalizzare le strategie di sanità pubblica, individualizzando ciò che dovrebbe essere una sfida a livello sociale3.

Riflessioni conclusive

La medicina di precisione rappresenta una novità in grado di determinare grandi cambiamenti a livello sperimentale e clinico, ad esempio, di ridurre sprechi e rischi iatrogeni. Sono peraltro numerose le domande che dovranno trovare risposta, per quanto riguarda le implicazioni cliniche (“dal laboratorio di genetica al letto del paziente”), ma anche legali, etiche, economiche, politiche.

Soprattutto la Medicina Generale, disciplina ontologicamente orientata alla complessità, al “vero” olismo, caratterizzata da un approccio tendenzialmente de-medicalizzante, è in grado di evidenziare i limiti della medicina di precisione. Ad esempio, le nuove tecnologie molecolari, attraverso le enormi informazioni disponibili nelle banche dati, mediante il riconoscimento di pattern altrimenti non rilevabili con i comuni procedimenti clinici e diagnostici, possono consentire una ridefinizione della nosografia medica4 e la costruzione di nuove malattie o comunque di innumerevoli sottotipi delle stesse (dalla targeted therapy alla targeted research of diseases). Ciò consentirà di utilizzare terapie mirate ed altamente efficaci, ma in alcuni casi il prezzo da pagare sarà una espansione della medicalizzazione, una sorta di “medicalizzazione olistica”.

I cittadini dovranno essere pertanto informati su limiti e potenzialità del diverso approccio scientifico, a volte difesi da una “prevenzione di precisione”, basata su impronte digitali molecolari che possono degenerare in una predizione fine a se stessa, senza risvolti pratici ma con enormi effetti psicologici e sociali. È già stato coniato il termine “genocondriaco”!

Un altro aspetto fondamentale è che la medicina di precisione si basa essenzialmente su una prospettiva tecno-scientifica. Le stesse altre sue possibili applicazioni, ad esempio la tecnologia delle cartelle cliniche elettroniche, dei dispositivi indossabili, le informazioni derivanti dai social media e da altre fonti5 sono in grado di fornire una importante mole di dati per realizzare una sorta di “avatar medico” di ciascun cittadino, ma l’esperienza quotidiana insegna che un’assistenza “precisamente” ritagliata sull’individuo deve comprendere anche (soprattutto ?) le circostanze di vita soggettive del paziente, la sua ability to cope, i suoi valori, la sua personalità, i suoi timori e speranze, dimensioni difficilmente trasferibili in un database.

Bibliografia

1 Schork NJ. Personalized medicine. Time for one-person trials. Nature 2015; 520: 609-11.
2 De Braud F. Precisione, speranze, rischi e obiettivi possibili (intervista).
3 Bayer R, Galea S. Public health in the precision medicine era. New Engl J Med 2015; 373: 499-501.
4 Miernezami R. Preparing for Precision Medicine. New Engl J Med 2013; 366; 6: 489-91.
5 Parikh R et al. Beyond Genes and Molecules. A Precision Delivery Initiative for Precision Medicine. New Engl J Med 2017; 376: 1609-12.