Como se ha descrito anteriormente en esta revista, el pensamiento sistémico reconoce la importancia de la cooperación. El todo es mayor que la suma de sus partes. Pueden surgir propiedades totalmente nuevas (como la vida) cuando los individuos forman comunidades y cuando se forman sistemas. Además, el pensamiento sistémico es una parte esencial de la medicina moderna. Médicos, enfermeras, institutos de investigación, organizaciones benéficas, gobiernos y empresas farmacéuticas cooperan para prevenir enfermedades, encontrar curas y ayudarnos a vivir una vida larga y sana en comunidades que se preocupan por todos sus miembros, especialmente los más vulnerable1-2.

Desgraciadamente, hay una minoría que cree que todos formamos parte de una conspiración secreta para mantener a todo el mundo (incluidos nosotros mismos) enfermo. Sólo fabricamos medicamentos que tratan los síntomas, pero no curan nada. El objetivo es maximizar los beneficios haciendo que la gente se vuelva adicta a los medicamentos con receta que tienen terribles efectos secundarios adversos. Además, las vacunas no funcionan y los médicos que las promueven deberían ser encarcelados o ejecutados. Esto es un error y provoca mucho sufrimiento y muerte. Los únicos que ganan con esto son los que cobran de la radio, la televisión y/o las redes sociales por difundir tales mentiras y vincularlas a un Dios masculino y al fascismo.

En realidad, estamos en una colaboración abierta para ayudar a salvar vidas. Trabajamos para ofrecer un sistema sanitario y unos medicamentos que sean predictivos, preventivos, personalizados y participativos (medicina P4). Podemos predecir la susceptibilidad de una persona a las enfermedades, así como los efectos de cualquier gen, como los que pueden contribuir a causar cáncer de mama (los genes BRCA). De este modo, podemos asegurarnos de que se recluta a las personas adecuadas para los ensayos clínicos. Por ejemplo, cuando se pretende que un nuevo fármaco se dirija al gen BRCA1, lo mejor es que sólo se incluya en el ensayo a personas que tengan esa mutación. Además, podemos dar buenos consejos sobre dietas y estilos de vida que pueden ayudar a prevenir enfermedades, así como sobre alimentos poco saludables, suplementos dietéticos y hábitos que pueden causar enfermedades. Así pues, la medicina P4 es personalizada.

La talla única no sirve para todos. Tratamos al paciente como una persona completa, en lugar de centrarnos en un solo problema. También nos damos cuenta de que casi todo el mundo, pacientes y cuidadores, quiere participar en esto. Así pues, existen iniciativas de crowdsourcing para que las personas puedan trabajar desde casa (o desde cualquier lugar) en el desarrollo de nuevos fármacos. Algunos ejemplos son FIGHTAIDS@Home (dirigido por el Instituto de Investigación Scripps) y Eterna, un “juego con propósito” basado en un navegador3-4. Ha sido desarrollado por científicos de la Universidad Carnegie Mellon y la Universidad de Stanford. Invita a los usuarios a resolver rompecabezas relacionados con el plegamiento de moléculas de ARN. Como se ha descrito anteriormente en esta revista, la tecnología del ARN se utiliza para fabricar vacunas contra el Covid-19 y se está probando en ensayos clínicos para curar muchas enfermedades, entre ellas el cáncer5.

La iniciativa Systems Thinking for Strengthening District Health Systems se lleva a cabo en colaboración con el Instituto Tropical y de Salud Pública de Suiza en Botsuana, Timor Oriental y Pakistán. Su objetivo es que el pensamiento sistémico se convierta en rutina en la práctica de los gestores sanitarios de distrito. Para ello, da prioridad al desarrollo de capacidades en métodos, análisis de datos y práctica reflexiva.

También existe una Alianza para la Política Sanitaria y la Investigación de Sistemas. Está desarrollando un Acelerador de Pensamiento Sistémico para apoyar a la comunidad mundial de práctica del pensamiento sistémico. Su objetivo es ampliar el campo del pensamiento sistémico aplicado en los países de renta baja y media. Proporciona una plataforma para el intercambio de ideas y la promoción del pensamiento sistémico. La Alianza pretende crear una comunidad más amplia e inclusiva de pensadores sistémicos en todo el mundo.

Según la Asociación Médica Estadounidense (American Medical Association, AMA), los médicos deben comprender todas las partes del sistema sanitario -desde el servicio de urgencias hasta la clínica de atención primaria, desde la familia del paciente hasta las organizaciones comunitarias- y pensar críticamente en cómo todas estas partes móviles pueden trabajar juntas para mejorar la salud de los pacientes, satisfacer sus necesidades sanitarias y anticipar y mitigar las amenazas a la seguridad u otros problemas6-7. El pensamiento sistémico ayuda a ofrecer una mejor atención centrada en el paciente, fomenta la resolución de problemas y estimula el cuestionamiento.

Los pensadores sistémicos:

  • tratan de comprender el panorama general.
  • observan cómo los elementos de un sistema cambian con el tiempo, generando patrones y tendencias.
  • reconocen que la estructura de un sistema genera el comportamiento.
  • identifican la naturaleza circular de las complejas relaciones causa-efecto.
  • establecen conexiones significativas dentro de los sistemas y entre ellos.
  • cambian las perspectivas para aumentar la comprensión.
  • exponen y prueban supuestos.
  • reflexionan a fondo sobre un tema y se resisten a llegar a una conclusión rápida.
  • consideran cómo los modelos mentales afectan a la realidad actual y al futuro.
  • utilizan la comprensión de la estructura del sistema para identificar posibles acciones de palanca.
  • consideran las consecuencias a corto y largo plazo y las consecuencias imprevistas de las acciones.
  • prestan atención a las acumulaciones y a sus ritmos de cambio.
  • reconocen el impacto de los retrasos temporales cuando exploran las relaciones causa-efecto.
  • comprueban los resultados y modifican las acciones si es necesario, proceso conocido como aproximación sucesiva.

La AMA ha publicado la segunda edición del libro de texto Ciencias de los Sistemas de Salud8. Es el primer texto que se centra en proporcionar una comprensión fundamental de cómo se presta la atención sanitaria, cómo los profesionales de la salud trabajan juntos para prestar esa atención y cómo el sistema sanitario puede mejorar la atención al paciente. También existe un libro de revisión titulado Health Systems Science Review9. Es el primer libro de repaso creado por el consorcio y publicado por Elsevier. Esta herramienta de estudio proporciona preguntas basadas en casos, seguidas de discusiones sobre las respuestas y lecturas sugeridas, lo que la convierte en un valioso recurso de revisión para estudiantes e instructores de medicina, así como para médicos residentes, administradores de hospitales y estudiantes de enfermería, salud aliada y salud pública.

La AMA también dispone de un módulo educativo10. Ayuda a estudiantes de medicina, residentes y médicos en ejercicio a comprender la importancia del pensamiento sistémico en la atención clínica. Pretende enseñar a adoptar los hábitos de un profesional sanitario que piensa en sistemas. Los objetivos son mejorar la experiencia de los pacientes, mejorar la salud de la población, reducir los costes globales y mejorar la satisfacción profesional.

El gobierno de Estados Unidos también está muy implicado en esta colaboración de pensadores sistémicos. Por ejemplo, la Food and Drug Administration (FDA) tiene un Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos (CDER) y un Centro de Evaluación e Investigación de Productos Biológicos (CBER) 11. Están desarrollando un enfoque más sistemático. Escuchan las voces de los pacientes y sus cuidadores. El objetivo es aprovechar la serie de talleres públicos que se celebraron en el marco del actual programa de desarrollo de medicamentos centrado en el paciente. Se están elaborando orientaciones para evaluar la carga que suponen las enfermedades y los tratamientos más importantes para los pacientes, así como medidas de impacto, evaluaciones de resultados clínicos y criterios de valoración para fundamentar el desarrollo de fármacos y las decisiones normativas.

La FDA y otras agencias reguladoras gubernamentales evalúan las solicitudes de nuevos dispositivos médicos, productos biológicos y fármacos. Antes de que se pusiera en marcha la Iniciativa del Camino Crítico (IPC) en 2004, la FDA se enfrentaba a recortes de recursos, mientras que la industria se enfrentaba a retos técnicos y a un conjunto de normativas en parte obsoletas. Además, se había producido un descenso inaceptable en el número de nuevos medicamentos que superaban las cuatro fases de los ensayos clínicos y eran posteriormente aprobados, a pesar de los enormes avances que se estaban produciendo en la ciencia biomédica.

Así pues, la FDA creó la Oficina de Programas del Camino Crítico (OCPP) en la Oficina del Comisionado para apoyar la iniciativa. Dado que la globalización, la rápida evolución de las tecnologías y las áreas emergentes de la ciencia tenían un impacto cada vez mayor en todos los productos regulados por la FDA, la IPC amplió gradualmente su alcance. Utilizaban los conocimientos adquiridos gracias a los nuevos descubrimientos científicos para mejorar las herramientas empleadas en medicina humana y animal y en seguridad alimentaria. Incluyó métodos analíticos rápidos para detectar contaminantes biológicos y químicos en los alimentos. La IPC sigue apoyando muchos proyectos relacionados con la racionalización de los sistemas de gestión de toda la información relacionada con la Agencia sobre productos médicos. Esto incluye el fomento de las presentaciones electrónicas y la notificación de efectos secundarios negativos durante el análisis de alimentos humanos y animales. Para obtener información detallada sobre la IPC, la FDA dispuso de un sitio web para ella12.

El Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos (CDER) de la FDA ha financiado investigaciones que han dado lugar a numerosas y excelentes publicaciones13. Esto incluye el desarrollo de tecnologías analíticas de procesos, la realización de análisis de las causas profundas de las retiradas de productos farmacéuticos, la normalización de bibliotecas espectrales para el cribado rápido de fármacos, la mejora de las herramientas de gestión de conocimientos para crear una base de datos multidisciplinar de enfermedades para múltiples solicitudes de nuevos fármacos (New Drug Applications, NDA). El CDER también fomenta la calidad por diseño, la biología de sistemas, el modelado computacional, la agilización de los ensayos clínicos y mucho más.

Al mismo tiempo, los NIH apoyan la Red Comunitaria de Salud Infantil (CCHN) de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA)14. Han descubierto que el periodo previo a la concepción influye mucho en los resultados del embarazo y en la salud del niño. Se trata de un esfuerzo multidisciplinar que utiliza la investigación participativa basada en la comunidad. Están desarrollando un novedoso marco teórico integrador para diseñar futuras investigaciones, integrar nuevos hallazgos e identificar intervenciones prometedoras basadas en pruebas para mejorar la salud intergeneracional y reducir las disparidades. La CCHN utiliza un modelo de Vías de Estrés y Resiliencia Preconcepcionales (PSRP). Establece asociaciones locales y multisitio entre la comunidad y el mundo académico. Establecen directrices para planificar la investigación y tomar decisiones. Revisan los hallazgos relevantes desde diversas perspectivas disciplinarias y comunitarias para averiguar dónde existen estrés y resiliencia en las familias y comunidades. El modelo PSRP se centra en interrelacionar las múltiples, complejas y dinámicas influencias biosociales que pueden estar vinculadas a las disparidades en la salud familiar. El modelo PSRP tomó prestados y luego añadió constructos originales relacionados con los orígenes evolutivos de la salud a lo largo de la vida, la epigenética y las influencias del vecindario y la comunidad en el resultado del embarazo y el funcionamiento familiar.

La FDA y otras agencias reguladoras gubernamentales también colaboran en la iniciativa Una Salud15-16. La iniciativa “Una sola salud” es un movimiento para forjar colaboraciones igualitarias e integradoras entre médicos, médicos osteópatas, veterinarios, dentistas, enfermeros y otras disciplinas científico-sanitarias y relacionadas con el medio ambiente, como la Asociación Médica Estadounidense, la Asociación Médica Veterinaria Estadounidense, la Academia Estadounidense de Pediatría, la Asociación Estadounidense de Enfermeros, la Asociación Estadounidense de Médicos de Salud Pública, la Sociedad Estadounidense de Medicina Tropical e Higiene, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (United States Department of Agriculture, USDA) y la Asociación Nacional de Salud Medioambiental de los Estados Unidos y la Asociación Nacional de Salud Medioambiental de Estados Unidos.

La salud de las personas, los animales y el medio ambiente está entrelazada. Un peligro para la salud de las personas puede serlo también para la de los animales. Los avances médicos en la comprensión y el tratamiento de una enfermedad en una especie, como las cardiopatías en las personas, pueden aplicarse a otras especies. Un cambio en el medio ambiente puede afectar a todos los seres vivos, desde las personas hasta los animales y las plantas. Por ejemplo, la pandemia de Covid-19 fue probablemente causada por la invasión de nuevos hábitats y la introducción de murciélagos infectados con el virus SARS-CoV-2 en el mercado al aire libre de Hunan (China). A medida que el ser humano siga invadiendo ecosistemas antes poco habitados, pueden surgir nuevos virus zoonóticos.

La iniciativa “Una sola salud” reconoce esta interconexión y aboga por un planteamiento global de los problemas sanitarios y medioambientales frente a un enfoque fragmentario. Al tender puentes entre médicos, veterinarios, científicos medioambientales y profesionales de la salud pública, la iniciativa pretende “promover, mejorar y defender la salud y el bienestar de todas las especies”.

Todos estamos juntos en esto. Para que la humanidad sobreviva, debemos trabajar mejor juntos para resolver los problemas que nos plantean el cambio climático y otras amenazas para la salud pública. La Sociedad Internacional de Ciencias de Sistemas (International Society for the Systems Sciences, ISSS) apoya este esfuerzo17. Se trata de una comunidad mundial conectada a través de la teoría, la ciencia y la práctica de los sistemas. El ISSS es una comunidad de investigadores, estudiantes y profesionales dedicados a la investigación transdisciplinar sobre la naturaleza de los sistemas complejos y la aplicación de enfoques sistémicos para el cambio transformador.

Notas

1 Luigi, P.L. (29 de enero de 2016). Systems thinking and its implications. Meer.
2 Smith, R.E. (24 de septiembre de 2018). Modern medicine. Systems thinking and Total Quality Medicine. Meer.
3 The Scripps Research Institute. FightAIDS@Home.
4 Eterna. Eterna is an online game that invites everyone to help advance medical research. You play by solving puzzles using RNAs, tiny molecules at the heart of every cell.
5 Smith, R.E. (17 de enero de 2021). Vacunas basadas en tecnología de ARN moderna. Meer.
6 The World Health Organization (WHO), Alliance for Health Policy and Systems Research. Systems Thinking.
7 Henry, T.A. Why you need to be a systems thinker in health care. American Medical Association.
8 Skochelak, S.E, ed. (2020). Health Systems Science. Elsevier.
9 Gonzalo, J.D. & Ehrenfeld, J.M. (2020). Health Systems Science Review, 1st ed. Elsevier.
10 Enlace de acceso al sitio AMA Ed Hub.
11 U.S. Food and Drug Administration. Center of Drug Evaluation and Research (CDER).
12 U.S. Food and Drug Administration. Critical Path Initiative, 2010.
13 U.S. Food and Drug Administration. Center of Drug Evaluation and Research.
14 UCLA. Community Child Health Network (CCHN).
15 Acceso al sitio One Health Initiative.
16 U.S. Food and Drug Administration. One Health: It’s for All of Us.
17 Enlace para acceder a International Society for the Systems Sciences.